FESTIVAL DA CANÇÃO DE CARDOSO MOREIRA.
Dias: 27 e 28 de maio de 2011
Local Praça Ibrahim Assed – Centro de Cardoso Moreira
Preencha a ficha abaixo e envie para:
E-mail: casadaculturaljb@gmail.com
Sedex para:
Casa da Cultura Profª Leny Jales Bellieny
Rua: Joel Reis, 143 – centro – Cardoso Moreira – RJ – cep: 28.180.000
FICHA DE INSCRIÇÃO
NOME DA MÚSICA
AUTOR DA COMPOSIÇÃO
NOME DO INTÉRPRETE
REPRESENTANTE DE
ENDEREÇO
Nº DE COMPONENTES ( ) NOMES _____________________________________________
ENDEREÇO PARA CONFIRMAÇÃO
_________________________________________________________Nº___________
RUA
____________________________ ______________________________
BAIRRO CIDADE
____________________________ TEL: ( ) _________________
CEP:
FALAR COM:__________________
e-mail_________________________________________________________________
AUTORIZAÇÃO
Entrega do prêmio, caso o compositor não possa estar presente ao XXIII FECAM, autorizo a,_____________________________________________________________ receber o prêmio em meu nome, caso minha canção seja premiada.
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Assinatura do Compositor
Ciente do regulamento:___________________________________________________________
Assinatura do Inscrito
Obs: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Local: __________________, ___de___________de2011.
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Responsável pela Inscrição
Remetente:
Casa da Cultura Profª Leny Jales Bellieny
Rua Joel Reis, 143 – Centro - Cardoso Moreira – RJ
Cep: 28.180-000
Tel: (22) 2785-1147 ou 9903-4542
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E NOME
Eu, _________________________________________, portador(a) da carteira de identidade n°________________, expedida pelo______, inscrito(a) no CPF sob o n°______________________, residente e domiciliado(a) no município de __________________________na rua_______________________________n°______, autorizo de forma expressa, o uso e a reprodução de minha imagem, do som da minha voz e do meu nome, sem qualquer ônus, em favor da Secretaria de Estado de Cultura, com sede na Rua da Ajuda, n° 5, Rio de Janeiro, inscrita no CNPJ sob o n° 28.001.394/0001-11, para que a mesma os disponibilize para utilização em futuras campanhas institucionais, inclusive em seu site na internet, sem custo para a Secretaria, pelo período de 10 (dez) anos após a assinatura do referido instrumento contratual, no Brasil ou no Exterior.
Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a qualquer título que seja sobre direitos à minha imagem, conexos ou a qualquer outro, assinando a presente autorização em 2 (duas) vias de igual teor e forma.
Cardoso Moreira, _____de___________de 2011.
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